MICROVASCULAR
FLAP PADA KEGANASAN KEPALA LEHER
Mikrovaskuler transfer jaringan
bebas adalah teknik rekonstruksi di mana
unit jaringan terpisah dari suplai darah induk dan pindah dari satu bagian
tubuh ke lokasi yang baru. Jaringan donor memiliki arteri dan vena yang dapat
diidentifikasi dimana dapat direanastomosis dengan pembuluh penerima, sehingga membangun kembali
aliran darah. Potensi reinnervation sensorik juga ada melalui reanastomosis
saraf kulit.(Lalmani AK 2007)
Aplikasi klinis pertama (1959) dari
transfer jaringan bebas berupa laporan kasus oleh Seidenberg dkk, dengan
memindahkan segmen bebas jejenum untuk merekonstruksi esofagus servikal. Teknik
ini kemudian diikuti oleh Hiebert dan Cumming (1961) dengan transfer dan
revaskularisasi sebagian dari antrum lambung untuk merekonstruksi
faringoesofagal. Pada tahun 1973 Kaplan dkk,
melaporkan rekonstruksi pada rongga mulut dengan menggunakan flap bebas pangkal paha, Harii dkk
merekonstruksi rongga mulut dengan mirovaskular flap deltopektoralis. Panje dkk
( 1974) menjadi ahli THT pertama yang meloporkan transfer jaringan bebas untuk
merekonstruksi rongga mulut. (Girod
DA 2005)
Penggunaan transfer jaringan bebas
dan reanastomose mikrovaskular untuk merekonstruksi defek kepala dan leher pada
operasi onkologi dengan ekstirpasi merupakan teknik yang relatif baru. Sebelum
3 dekade terakhir, sebagian besar defek kepala dan leher ditutup dengan flap
kulit lokal dan random dengan mengandalkan pedikel. Tahun 1965 Bakamijan
memperkenalkan flap dektopektoralis berdasarkan perfotaor dari arteri mamaria
interna. Mc Gregor dengan menggunakan flap forehead dan Bakamijan dengan flap
dektopektoralis merupaka flap standar yang dapat diterima untuk merkeonstruksi
kepala dan leher di tahun 1960 dan tahun tujupuluan. ( Muller, 2002)
Pemindahan mikrovaskular jaringan
bebas ( microvascular free-tissue) diperkenalkan sebagai suatu teknik untuk
merekonstruksi defek yang tidak dapat diperbaiki selain dengan rekonstruksi. Kemampuan
dari revaskularisasi jaringan dan lamanya operasi menjadi perhatian pertama
dari teknik ini. Selama tahun 1980 flap
pedikel regional dibayangi teknik pemindahan mikrovaskular jaringan bebas.
Secara teknik regional flap lebih mudah, hanya membutuhkan satu tim operasi,
dan menyiapkan jaringan yang tidak mengalami radiasi. Mikrovaskuler
rekonstruksi terus berkembang. Digambarkan bahwa setiap tahun lebih banyak lagi
daerah atau tempat untuk teknik ini, dan fleksibilitas dari setiap daerah dieksplorasi dan dikembangkan. Untuk
meningkatkan kemampuan dibidang teknik
mikrovaskular ahli bedah harus terus dilatih. Sebagai suatu teknik, bedah
mikrovaskular mejnadi semakin luas dan menjadi jelas bahwa teknik transfer ini
95%-98% dianggap handal dan hanya memerlukan 4 - 6 jam waktu operasi. (Douglas B,
2006)
Tujuan dasar dari rekontruksi kepala
leher adalah untuk menggantikan jaringan lunak dan defek pada tulang dengan
jaringan yang serupa, memulikan dan mengembalikan fungsinya dan optimal dari
sisi kosmetik.Pemulihan dari transfer jaringan bebas dalam dua dekade terakhir
telah mengubah teknik rekonstruksi defek pada kepala dan leher karena trauma,
kelainan kongenital, dan prosedur ablasi pada proses neoplastik. Komponen
jaringan bebas dirancang khusus untuk cacat dengan mengembalikan sifat jaringan
tersebut menyerupai jaringan aslinya, seperti melapisi defek orofaringdan
memberikan jaringan penyokong berupa jaringan lunak untuk defek pada rahang
atas. Keuntungan flap bebas karena tidak
tidak memiliki kendala anatomi dari sisi
suplai pembuluh darah flap, dan dapat dikerjakan dalam satu tahap, memungkinkan
pendekatan dua tim secara bersamaan, dan memungkinkan ahli bedah reseksi untuk
memperluas batas-batas organ yang akan direseksi.(Lalmani AK. 2007, Douglas B.
2006)
ANATOMI
Kepala dan leher terdiri dari jukstaposisi
rumit dari struktur rangka, terfiksasi dan mobile dengan ototnya yang melekat
serta beberapa seri rongga yang dilapisi oleh mukosa yang saling berhubungan
dengan kelenjar yang berdekatan, yang ditujukan untuk fungsi vegetatif
pencernaan dan pernapasan, serta subfungsi yang lebih khusus untuk mengunyah,
menelan, dan fonasi. Walaupun sinergi
kompleks menandai keseluruhan daerah, namun fungsi dominan masing-masing bagian
anatomi dicerminkan oleh histologi mukosa. (buku ajar bedah (Colemen JJ.
1994)
Kepala dibagi menjadi kaput dan
muka. Kaput membentuk rongga cranium yang berisikan encephalon, terdiri dari
dasar tengkorak dan kalvaria tengkorak. Pada daerah muka terdapat ronnga bola
mata, rongga hidung, rongga mulut, dan rongga timpani yang terkait dengan
indera penglihatan, penghidu, gustatoris, pendengaran, selain itu terdapat pula
pangkal dari system respiratorius dan system digestivus. Otot mimik berperan
dalam menentukan ekspresi wajah dan dalam hal-hal tertentu digunakan sebagai
alat komunikasi. Leher (neck) merupakan bagian yang menghubungkan antara trunkus
dengan kepala, dilalui oleh traktur respiratorius, traktus digestivus, pembuluh
arteri, vena, limfe dan saraf. pada leher terdapat kelenjar tiroid dan kelenjar
paratiroid. ( Lihulima 2002)
Batas antara facies (wajah) dan
kaput dibentuk oleh suatu garis yag berjalan dari glabela melalui tepi cranial
dan tepi lateral orbita, lalu melewati tepi cranial arkus zigomatikus sampai ke
meatus akustikus eksternus, selanjutnya mengikuti tepi oksipital ramus
mandibula sampai prosessus mastoideus. Batas antara facies dengan kolum di
sebelah oksipital adalah suatu garis yang mengikuti tepi oksipital ramus
mandibula bagian inferior dan di sebelah
kaudal oleh garis yang mengikuti basis mandibula. Pada bagia frontalis facies
berbentuk bulat telur dengan ujung yang meruncing menunjuk ke inferior. Tinggi
facies ialah jarak nasale dang nation. Nasale adalah bagian yang terdapat pada
sutura naso-frontalis di linea mediana. Gnation ialah sebuah titik yang paling
kaudal pada dagu di linea mediana. Lebar facies adalah jarak anatara kedua
zygon. Zygon ialah titik yang paling lateral pada arkus zigomatikus. ( Luhulima.2002,
Huizing EH. 2003)
Pada region nasalis, Batas cranial
oleh suatu garis yang menghubungkan ujung nasal kedua supersilia. Di sebelah
inferior dibatasi oleh garis horizontal yangmelalui subnasale, suatu titik pada
sudut yang dibentuk oleh tepi inferior septum mobile nasi dengan labium
superior. Disebelah lateral dibatasi oleh garis dari angulus okuli medialis,
yang berjalan miring kea rah kaudo-lateral sampai sulkus nasolabilais. Nasal
eksternal berbentuk pyramid tiga sisi dengan dasarnya yang melekat pada
viserokranial, dan dapat dibedakan menjadi : radiks nasi, dorsum nasi, sepasang
ala nasi, septum, sepasang nares. (Luhulima2002,Huizing EH 2003)
Rongga mulut
Rongga mulut terbentang
dari bibir setinggi ovula dan dasar lidah ( papilla sirkuvalatum) ke arkus
palatoglosus. Orientasi besar daerah ini adalah menyiapkan makanan dan minuman
untuk diangkut ke sekeliling laring dan
esofagus. Rongga mulut dibagi menjadi (1) bibir, (2) mukosa bibir dan bukal,
(3) gusi ( alveoli maksila dan mandibula), (4) lantai mulut ( sulkus alveololingualis),
(5) lidah, (6) trigonum retromolar, (7) arkus palatoglosus, (8) palatum durum.(Colemen
JJ. 1994)
1.
Lingua
Lingua (lidah) merupakan suatu organ
muscular yang berperan dalam pengecapan, mastikasi, menelan dan bicara. Dibagi
2/3 lidah bagian anterior dan 1/3 bagian posterior atas dasar perbedaan dalam
perkembangan, struktur, topografi, inervasi dan permuaannya. Bagian anterior
atau 2/3 bagian anterior tampak menonjol dari dasar kavum oris disebut pars
oralis atau korpus lingua. Bagia posterior atau 1/3 bagian posterior turut
membentuk dinding anterior faring dinamakan pars faringealia atau radiks
lingua. Batas antara kedua bagian tadi adalah sulkus terminalis, yaitu sebuah
garis yang berbentuk huruf “V” yang terletak pada dorsum lingua dan membuka ke
anterior. pada ujung posterior garis tersebut tepat pada linea mediana terdapat
forame saekum lingua. Pada pars oralis terdapat 4 macam papilla, yakni papilla
filiformis, fungiformis, valata, dan foliate. Pada pars faringealis tidak
terdapat papilla, pada tempat ini terdapat tonsila lingualis, yaitu nodus
limfatikus yang dibungkus oleh kapsul.(Luhulima 2002, Motgomery WW 2002)
Lidah terdiri dari 3 pasang
otot-otot ekstrinsik dan 3 pasang
otot-otot instrinsik. Otot-otot esktrinsik meliputi : m. genioglosus, m.
stiloglosus, m. palatoglosus dan otot-oto instrinsik terdiri dari : m.
longitudianalis superior, m. longitudinalis inferior, m. transverses lingua, m.
vertikalis lingualis. (Luhulima 2002)
Vaskularisasi dari lidah adalah
arteri lingualis yang merupakan satu-satunya pembuluh darah yang member suplai
darah kepadalidah. Dipercabangkan oleh a. karotis eksterna diantara a. tiroidea
superior dan a. fasialis. Letak pangkal a. lingualis adalah setinggi kornu
majus osis hiodea. Berjalan kea rah kranio-ventra, ditutupi oleh m. hioglosus
dan kelenjar submandibula.(Luhulima 2002, Montgomery WW 2003)
2. Palatum
Palatum membentuk
dinding cranial (atap) dari kavum oris dan sekaligus menjadi lantai dari kavum
nasi. Terdiri dari palatum mole, yang berada pada 2/3 bagian anterior, dan
palatum durum yang berada pada 1/3 bagian dorsal. Palatum durum dibentuk oleh
prosessus palatines maksila dan pars horisontalis osis palatina. Dibagian
anterior dan lateral dibatasi oleh prossus alveolaris. Palatum mole terdiri
dari aponeurosa palatine yang dibentuk oleh perluasan tendo kedua m. tensor
veli palatini. Pada palatum mole terdapat
kelenjar mukosa dan jaringan limfoid. Dari sisi dorso-lateral terdapat dua buah
plika yang berjalan turun ke kaudal, yaitu sebuah di bagian anterior yang
berakhir pada sisi lateral lingua, dinamakan arkus palatoglosus, dibentuk oleh
m. paatoglosus. Plika lainnya, terletak di sebelah dorsal dan berakhir pada
dindinf faring disebut plika palatofaringeus, dibentuk oleh m. palatofaringeus.(luhulima
2002, Montgomery2003)
Dalam labium superior dan labium
inferior terdapat ramus labialis superior dan ramus labialis inferior yang
dipercabangkan oleh arteri fasialis. Arteri palatine mayor sebagai cabang dari
artei maksilaris, berjalan turun melalui foramen palatine mayor dan menuju ke
palatum durum dekat pada margo alveolaris. Juga terdapat cabang kecil yang
berasal dari arteri sfenopalatina minor. Pembuluh vena berjalan mengikuti
arteri bersangkutan. Inervasi motoris untuk labium dan bukalis diperoleh dari
nervus fasialis. Inervasi sensible untuk labium superior, labium inferior dan
bukalis dekat angulus oris dilayani oleh nervus infraorbitalis, nervus mentalis,
dan nervus bukalis.(Luhulima 2002)
Maksila
Maksila
merupakan komponen utama rahang atas. Selai sebagai tempat gigi-geligi dan
sinus maksilaris, maksila berhubungan dengan bagian posterior terhadap medial
dan lateral dari lempeng pterigoidea.
Palatum durum menyatukan sepasang tulang maksila dengan tulang atap dari kavum
oris. Sensasi untuk gigi atas dipersarafi oleh nervus maksilaris melalui
postero-superior dan supero-anterior dari nervus alveolaris. Nervus infraorbita
yang merupakan cabang dari nervus trigeminus memberi sensasi pada permukaan
atas dari rahang dari jaringan lunak.
Mandibula
Mandibula terdiri dari badan
penyangga gigi dan ramus yang memperluas dari angulus mandibula. Ramus
mandibula termasuk angulus ditutupi dari luar oleh otot maseter, yang mana
dilalui oleh nervus fasialis dan duktus parotikus. Di antara ramus mandibula dan m. pterigoid medial terdapat nervus alveolaris inferior dan
nervus lingualis. Cabang superfisial arteri karotis keluar dari kelenjar
parotis disamping sendi temporomandibula dan cabang -cabang arteri maksilaris
interna berjalan transversal dibawah ramus. Bagian inferior dan medial
ramus mandibula dan bagian posterior dari korpus madibula berhubungan dengan
kelenjar submandibula, dan bagian medial dari bagia anterior mandibula
berdampingan dengan kelnjar sublingual. (Maves MD 2006)
3. Kelenjar liur ( Glandula
salivatorius)
Terdiri
dari dua kelompok : ( Lihulima 2002, Motgomery WW 2003)
a. Sejumlah kelenjar-kelenjar kecil yang
berada didalam lapisan mukosa dan submukosa kavum oris, dan dinamakan sesuai
dengan tempatnya, seperti kelenjar labialis, kelenjar lingualis, kelenjar
palatine; kelenjar-kelenjar tersebutnmemberi sekresinya kurang lebih secara
terus menerus untuk membasahi mukosa kavum oris.
b. Tiga pasang kelenjar yang besar,
yaitunkelenjar parotis, kelenjarsubmandibularis, dan kelenjar sublingualis.
Saluran keluar dari kelenjar-kelenjar tersebut bermuara kedalam kavum oris dan
mengeluarkan sekresi apabila ada rangsangan sensoris yang diterima pada papilla
lingua, dapat pula rangsangan mekanik, kimiawi, temparatur dan dapat juga oleh
rangsangan psikis maupun olfaktorius.
Leher
(Neck)
Leher
merupakan bagian tubuh manusia yang terletak di antara thoraks dan kaput. Batas
di sebelah cranial adalah basis mandibula dan suatu garis yang di tarik dari
angulus mandibula menuju prosesus mastoideus, linea nuche suprema sampai ke
protuburantia aksipitalis eksterna. Batas kaudal dari ventral ke dorsal
dibentuk oleh insisura jugularis sternum, klavikula, akromion dan suatu garis
lurus yang menghubungkan kedua akromion.(Luhulima 2002)
Bentuk
umum leher adalah sebagai konus dengan basis yang menghadap kearah kaudal.
Ditentukan oleh prosesus spinosus vertebra servikalis, otot-otot, panikulus
adipose, os hiodeum, trakea dan kelenjar tiroidea. Dilihat dari lateral pada
leher dapat dibedakan trigonum coli anterior, trigonum coli lateral (posterior)
dan region nuchae.(Luhulima 2002, Maves MD
2006)
Trigonum coli anterior dibatasi dibagian
cranial oleh basis mandibula dan suatu garis yang menghubungkan angulus
mandibula dengan prosesus mastoideus, disebelah ventral dibatasi oleh linea
mediana, dan batas disebelah posterior dibentuk oleh tepi anterior m.
sternokleidomastoideus. Trigonum ini dibagi oleh os hiodeum menjadi region
suprahiod dan infrahiod. Trigonum ini disilangi oleh m. digastrikus, m.
stilohiodeus, dan omohiuodeus venter superior sehingga menjadi empat buah
segitiga yang lebih kecil, seperti : Trigonum digastrikus, trigonum submental,
trigonum karotikum, dan trigonum muskulare. Trigonum coli anterior ditutupi
oleh platisma dan fasia coli. (Luhulima 2002, Maves MD 2006)
Trigonum
coli posterior dibatasi disebelah inferior oleh fasies superior sepertiga
bagian medial klavikula, disebelah dorsal oleh tepi anterior m. trapezius, dan
di sebelah anterior oleh tepi anterior m. sternokleidomastoideus. Dibagi oleh
m. omohiodeus venter inferior menjadi trigonum oksipital, yang berada disebelah
cranial, dan trigonum supraklavikula berada disebelah inferior.(Luhulima
2002, Maves MD 2006, Motgomery WW 2003)
Arteri
karotis komunis bercang menjadi dua yakni arteri karotis eksterna memilki cabang dan terletak sedikit ke
anterior dan arteri karotis interna yang
tidak memiliki cabang dan letaknya lebih ke posterior. Arteri karotis
interna naik secara langsung ke arah saluran karotis. arteri karotis
komunis bersama-sama dengan vena
jugularis interna dan nervus vagus dibungkus menjadi satu oleh karotid sheath.
Arteri karotis eksterna memperdarahi
kepala struktur ekstra kranial, masuk kedalam kelenjar parotis setinggi kolum
mandibula mempercabangkan dua cabang terminal, yakni arteri temporalis
superfisialis dan arteri maksilaris.(Luhulima 2002, Maves MD 2006)
Vena
leher utama adalah vena jugularis eksterna dimana vena ini bermula pada tepi
kaudal kelenjar parotis, dibentuk oleh earus posterior vena retromandibularis
daan vena aurikularis posterior. Berjalan di sebelah superfisial dari m.
sternokleidomastoideus, dan bermuara kedalam vena subklavia. Menerima darah
dari vena suprakliavukularis, vena servikalis transversa dan vena jugularis
anterior. Vena jugularis anterior mulai dari dagu dan berjalan turun membentuk
arkus venosus didaamsuprasternal dengan vena disebelah. Berjalan disebelah
profunda m. sternokleidomastoideus dan selanjutnya bermuara pada vena jugularis
eksterna. Vena jugularis interna merupakan kelanjutan dari sinus sigmoid
setelah meningalkan foramen jugulare. Pangkalnya membentuk pelebaran yang
dinamakan bulbus superior, bermuara kedalam vena brahisefalika.(Luhulima
2002, Maves MD 2006) Skandalakis JE 1999)
Sistem
limfatik dari leher terdapat pada setiap sisi leher. Kebanyakan berada pada
rangkaian jugularis interna dan spinalis asesorius. Rangkaian jugularis interna
dibagi dalam kelompok superior, media, dan inferior. Kelenjar jugularis
profunda superior menerima aliran darah dari palatum mole, tonsil, bagian
posterior lidah, dasar lidah, sinus piriformis, dan supraglotik laring. Juga
menerima darah dari kelenjar limfe retrofaring, spinal asesorius, parotis,
servikalis superfisialis dan kelenjar limfe submandibularis. Kelenjar limfa
jugularis interna media menerima aliran darah yang berada langsung dari
subglotik laring, sinus piriformis bagian inferior, dan daerah krikoid
posterior. Juga menerima aliran limfe
dari kelenjar limfe jugularis inerna superior dan kelenjar limfe retrofaring
bagian bawah. Kelenjar limfe jugularis interna inferior menerima aliran limfe langsung
dari kelenjar tiroid, trakea, esofagus bagian servikal. Juga menerima aliran limfe dari kelenjar limfe jugularis inerna superior,
dan kelenjar limfa paratrakea.(Roezin A 2007)
Faring
Faring
merupakan tabung fibromuskular berbentuk kerucut yang meluas dari basis cranii sampai pada tepi kaudal
kartilage krikoidea, yaitu setinggi vertebra servikalis ke-6 melanjutkan diri
menjadi esofagus. Ukuran panjang kira-kira 12 cm, diameter pada ujung cranialis
kurang lebih 5 cm dan pada ujung caudalis kira-kira 2,5 cm. Fungsi faring
sebagi tempat berlalu udara respirasi dari cavum nasi menuju ke laring dan
sebalinya, dan tempat bolus makanan lewat dari cavum oris menuju ke esofagus.(Beasly
P 1997)
Faring
dibagi menjadi nasofaring, yaitu bagian dari
faring yang terletak diatas palatum molle, orofaring yaitu bagian yang
terketak dianatara palatum molle dan tulang hyoid dan laringofaring yang meluas
dari tulang hyoid sampai ke batas bawah kartilago krikoid. ( ballengger
1994)
Nasofaring
Nasofaring dibentuk
disebelah atas oleh korpus sfenoid dan prossessus basilao os oksipital, di
sebelah anterior oleh koana dan palatum molle, dan sebelah posterior oleh
vertebra servikalis, sebelah inferior
nasofaring dilanjutkan oleh orofaring. Orifisium tuba Eustachius
terletak. Memanjang ke bawah dari ujung posterior penonjolan tersebut terdapat
lipatan membrane mukosa yang kuat yatiu membran salfingofaringeal yang meluas
ke bawah di depan orifisium Eustachius. Kantong yang dalam yang terbentuk pada
sudut faring di antara tepi posterior kartilago Eustachius dan dinding
posterior dikenal sebagai fossa Rossenmuller.
Atap dan dinding posterior nasofaring merupakan tempat kedudukan jaringan
limfoid ( adenoid, tonsil faringeal, tonsil Luschka’s). Nasofaring diliputi
oleh epitel torak bersilia berlapis semu ( epitel pernapsan). ( Ballengger
1994)
Orofaring
orofaring terletak
sebelah dorsal kavum oris, disebelah kaudal palatum molle dan disebelah cranial
dari aditus laringis. Mempunyai hubungan dengan kavum oris melalui isthmus faucium ( isthmus oropharingeum). Batas lateral isthmus faucium dibentuk oleh arkus palatoglosus, yang melekat dari
palatum molle menuju ke sisi lidah, kira-kira di bagian posterior pertengahan
lidah. Disebelah posteriornya terdapat arkus palatofaringeus yang berasal dari
tepi posterior palatum molle menuju ke kaudo-dorsal mencapai dinding lateral
faring. Arkus palatoglossus, arkus palatofaring dan bagian posterior sisi lidah
membentuk fosa tonsilaris yang ditempati oleh tonsila palatine. ( Beasly P 1997)
Laringofaring
Laringofaring merupakan
bagian dari faring yang terletak sebelah dorsal laring, berhubungan satu sama
lain yang akan membentuk fossa piriformis atau sinus piriformis. Ke arah kranial berhubungan dengan orofaring dan
ke arah kaudalis melanjutkan diri menjadi esofagus. Dinding anterior laringofaring terletak
aditus laring. Hipofaring secara klinik terbagi atas tiga region yakni sinus
piriformis, region post krikoid, dan region dinding faring posterior. Batas
lateral sinus piriformis oleh membrane tirohioid dan kartilago tiroid, lipatan
ariepiglotik, permukaan posterolateral aritenoid dan kartilago krikoid pada
dinding medial. Regio post krikoid atau pharingoesophageal
junction merupakan bagian dinding anterior laringofaring yang letaknya
diantara bagian atas dan batas bawah lamina krikoid. Regio dinding posterior
faring terbentang dari dasar valekula
atau os hyoid sampai tautan krikoaritenoid. (Beasly P 1997, dhigra 2006)
Dinding faring mendapat aliran darah
dari arterinfaringeus asendens cabang dari artei karotis eksterna, arteri
palatina asendens cabang dari arteri fasialis, dan arteri palatine mayor cabang
dari arteri maksilaris. Pembuluh vena
membentuk pleksus faringeus pada dinding posterior dan dinding lateral faring
dan bermuara kedalam vena jugularis interna.(Beasly P 1997)
Laring
Laring terletak
anterior hipofaring setinggi vertebra servikal ke-3 sampai vertebra servical
ke-6. Laring bergerak vertical dan bergerak anteroposterior selama menelan dan
berbicara. Laring juga bergerak secara pasif dan menghasilkan suara gesekan
yang disebut laringeal criptus. (
dhigra PL)
Laring adalah organ organ khusus
yang mempunyai sfingter pelindung pada pintu masuk jalan napas dan berfungsi
dalam pembentukan suara. Di bagian superior membuka ke dalam laringofaring, dan
di bagian inferior bersambung dengan trakea. Struktur kerangka laring dibentuk
oleh satu tulang dan beberapa tulang rawan yang dihubungkan oleh ligamentum
serta digerakkan oleh otot. ( Dhillon RS 1999, Hermani B 2007)
Tulang yang membentuk laring adalah
tulang hyoid yang berbentuk huruf U, yang permukaan atasnya dihubungkan dengan
lidah, mandibula dan tenggorok oleh tendo dan otot. Sewaktu menelan, kontraksi
otot-otot ini akan menyebabkan laring tertarik keatas, sedangkan bila laring
diam maka otot-otot ini bekerja membuka mulut dan membantu menggerakan lidah. (Hermani
B 2007)
Esofagus
Esofagus adalah suatu
tabung otot yang menghubungkan hipofaring dengan lambung. Pada orang dewasa
panjang esophagus sekitar 25 cm, memanjang mulai dari batas bawah kartilago
krikoid setinggi vertebra servikal VI ( VC6), berjalan dalam leher, mediastinum
superior dan mediastinum posterior di depan vertebra servikal dan torakal dan
berakhir pada kardia lambung setinggi vertebra torakal XI ( VTh11). (Beasley
P 1997, dhigra 2008, kuo B 2006)
Diameter esofagus bervariasi
tergantung ada atau tidak adanya bolus makanan atau cairan melaluinya. Dalam keadaan istirahat pada orang dewasa
diameter esofagus sekitar 20 mm tetapi dapat meningkat sampai 30 mm . Esofagus
memiliki 3 penyempitan mayor yakni :
1. penyempitan krikofaringeal
atau faringoesofageal ( diameter 1,7 x 2,3 cm), 2. penyempitan bronkoaortik. penyempitan aortic
setinggi vertebra torakal IV ( ( diameter 1,9 x 2,3 cm) dan bronchial setinggi
vertebra torakal V (diameter 1,7 x 2,3 cm). esophagus juga mempunyai 3
penyempitan minor yakni : 1. penyempitan retrosternal terletak antara
penyempitan faringoesofageal dan penyempitan aortic. 2. penyempitan kardiak, kadang terletak
dibelakang perikardium dan terjadi jika
adanya pemanjangan atrial kanan. 3. penyempitan suprakadiak oleh karena arteriosklerotik
aorta. (Beasly p 1997, Skandalakis JE 1999)
Evaluasi
Preoperatif dan Seleksi pasien
Rancangan untuk merekonstruksi defek
kepala dan leher setelah operasi ablasi untuk kanker memerlukan sejumlah
kemampuan untuk memprediksi keberhasilan. Setiap pasien harus dievaluasi
berdasarkan individu dan faktor-faktor yang diangkap menentukan apakah akan
menjadi pilihan yang terbaik untuk pasien tersebut. Faktor-faktor iut seperti :
jumlah dan jenis jaringan yang akan didapatkan, persarafan, keuntungan dari
sisi fungsional, antisipasi kesasikan dari donor, angka keberhasilan, posisi
pasien dan lokasi donor, lamanya operasi, kemampuan operator, dan faktor status
kesehatan pasien secara menyeluruh. Ahli bedah rekonstruktif yang berpengalaman
harus merancang teknik prosedur operasi yang akan digunakan, karena tidak ada
jaminan pilihan apa yang paling baik sampai tumor dilepaskan dan analisis khir
dari defek. Sebagai tambahan kualitas dari pembuluh darah untuk pemilihan flap
akan dievaluasi hanya setelah dilakukan osilasi. (Muller 2002, Girod DA 2005)
Keberhasilan transfer jaringan bebas
dimulai dengan seleksi pasien yang pantas. Terdapat sejumlah karakteristik
pasien dengan tingkat kegagalan yang tinggi. Diabetes militus dan penyakit
sistemik yang lain seperti
hiperkolestrolemia dapat meningkatkan penyakit mikrovaskular dan aterosklerosis
otot arteri. Diabetes yang tidak terkontrol sering mengganggu penyembuhan luka.
Penyakit mikrovaskular memperlambat penyembuhan dan neovaskularisasi antara
flap dengan jaringan sekitarnya. Aterosklerosis merupakan masalah utama ketika
menggunakan vaskular ekstremitas bawah seperti flap fibula dan flap dorsum
pedis. Penyakit aterosklesosis kurang menjadi masalah dengan ekstremitas atas,
trunkus, dan vaskular visera. Pada kepala dan leher terdapat arteri fasilais
yang merupakan cabang perifer dari sistem arteri karotis dimana sangat mudah
terdapat plaque aterosklerosis. Walaupun
demikian pembuluh darah ini masih sering digunakan sebagai anastomose dari
pembuluh darah resipien karena sangat berdekatan dan diameter pembuluh darahnya
baik. Demikian halnya juga pasien dengan pasca radioterapi juga meningkatkan
resiko aterosklerosis.(Muller 2002, Girod DA 2005)
Pasien
dengan penyakit jantung dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas dengan
yang akan dengan anestesi umum. Hal ini
terjadi pada pengobatan kanker kepala dan leher dimana operasi memakan waktu
yang lama. Flap bebas secara bermakna
meningkatkan lama operasi sekitar 4-6
jam, meskipun pada beberapa institusi tidak berlaku dengan pendekatan dua tim.
Komplikasi jantung pasca operasi memberikan efek yanf serius terhadap
kelangsungan flap bebas yang membutuhkan aliran darah yang memadai. Fungsi
jantung harus dipantau selama preoperatif yang dilakuakn oleh ahli jantung dan
ahli anestesi.(Muller 2002
Penurunan perfusi flap,
hiperkoagulasi, dan gangguan penyembuhan luka berhubungan dengan merokok.
Dengan demikian, merokok harus dihenrikan satu minggu sebelum operasi dan pasca
operasi. Obesitas juga menurunkan angka keberhasilan transfer jaringan bebas
sebagai akibat peningkatan jaringan adiposa yang mengakibatkan diseksi pedikel vaskular lebih
sulit dan mengganggu anastomose mikrovaskular.(Muller 2002, Lalwani AK
2007)
Penyakit vaskular kolagen merupakan
kontraindikasi relatif untuk transfer flap bebas. Penyakit ini dapat mengganggu
sistim kardivaskular, terutama pasien dengan vaskulitis aktif. Pada pasien ini
dapat terjadi anastomose trombosis yang besar sehingga kontraindikasi pasien
yang akan menjalani transfer jaringan bebas.(Muller 2002, Girod DA 2005)
Penangan Intraoperatif
Dibutuhkan dokter ahli anestesi yang
berpengalaman pada operasi mikrovaskular. Ekstermitas donor harus diberi tanda
agar ahli anestesi tidak melakukan pemasangan infus pada area tersebut. Obat-obat
premedikasi seperti antibiotik, steroid dan obat premdikasi lain harus terukur
dan indikatif. Untuk anestesi infiltasi digunakan lidokain 1% tanpa efinefrin.
Penggunaan antigoakulasi seprti heparin dan flasma ekspander digunakan untuk
mengurangi kemungkinan trombosis vaskular. Heparin 5000 unit dapat digunakan
selama pada bagian akhir dari anastomose
vena dan dilanjutkan sampai PTT sekitar 1,5 kali dari nilai normal. Aspirin
5-10 tablet per hari. Pemberian dektran
dapat diberikan secara kontinu atau serial melalui infus.(Muller 2002, Girod DA 2005)
Patensi anastomose dapat dilakukan
pengujian dengan berbagai cara. Pengamatan secara langsung patensi pembuluh
darah dengan menggunakan USG Doppler. Jika terjadi obstruksi dapat dilakukan
tindakan berupa dengan menekan dengan lembut pembuluh darah dengan menggunakan
forsep atau dipicit untuk mencegah trombosis. Jika trombosis terjadi
membutuhkan reseksi segmental dan reanastomosis. Tekanan darah yang optimal
harus dipertahankan untuk mensuplai organ vital dan perfusi flap. Hipertensi
dapat menyebabkan kehilangan darah yang berlebihan. Digunakan hipotensi kendali
dengan menggunakan anti inotropik, vasodilator, dan hidrasi secara intravena.
Semua vasokonstriktor harus dihindari, kecuali untuk live saving. Suhu badan
harus dijaga untuk menghindari hipotermia karena dapat menyebabkan
vasokonstriksi perifer dan meningkatkan afterload. Untuk menghindari hal ini
dapat digunakan penghangat pasien, irigasi hangat, dan cairan infus. (Muller
2002, Girod DA 2005)
Trombosis vaskular merupakan
kejadian yang paling sering disebabkan karena kesalahan teknis dalam penempatan
jahitan atau kinking pedikel atau penggunaan pembuluh darah yang mengalami
kerusakan terutama lapisan intima. Tombosis paling sering terjadi pada vena ,
hal ini disebabkan karena aliarnnya lebih lambat dan relatif statis. Masa
kritis dari transfer jaringan bebas terjadi dalam 20 menit pertama dan
selanjutnya dalam 3 hari pasca operasi karena 90% trombosis terjadi pada masa
tersebut. Setelah itu, trombosis yang muncul karena adanya hematoma, infeksi
atau fistula.(Muller 2002)
Fasia dan Fasiokutaneus Free Flap
Fasia dan Fasiokutaneus Free Flap
merupakan flap yang umum digunakan untuk merekontsruksi kepala dan leher. Flap
ini tipis, fasia yang lentur atau kulit
dan sebagain besar tanpa miokutaneus pedikel flap. Flap ini juga memiliki
potensi untuk sensasi melalui reanastomosis saraf kutaneus pada resipien.
Umumnya digunakan untuk menutup defek intraoral, faring, dan defek kulit kepala
dan leher.(Lalwani AK 2007)
Flap radius Lengan
Bawah (Radial Forearm Flap)
Ketika memerlukan kulit tipis yang
mudah digerakkan dan dapat dicetak dalam 3 domensi, penggunaan flap radial
lengan bawah menjadi pilihan. Anatomi lengan bawah membuat flap relatif lebih
mudah dan aman. Flap dapat diambil berupa tendon palmaris longus, tulang
radius, dan atau saraf sensorik. Vena sefalika sebagai vena tunggal atau pilihan
pelengkap ke vena komitan. Transfer jaringan yang berasal dari lengan bawah yang
dipindahkan ke kepala dan leher dapat dilakukan efektif dengan teknik
mikrovaskular. Berbagai defek berhasil diperbaiki dengan menggunakan flap ini.(Wax MK)
Flap
radial lengan bawah paling sering digunakan dalam merekonstruksi rongga mulut
dan dasar lidah, sebagian atau seluruh faring, dan palatum mole. Flap ini juga dapat digunakan
untuk merekonstruksi defek pada kulit mata, bibir, leher, dan kulit kepala.
Saat dipindahkan sebagi fasia flap, dapat digunakan untuk memperbaiki defek
jaringan lunak dan defek dasar tengkorak jika flap perikranial lokal tidak
tersedia. (Douglas B 2006, lalwanil AK 2007, Girod DA 2005)
Arteri radialis dengan dua arah vena
komitan di septum intramuskular lateral dan beberapa cabang vena fasia pada
lengan bawah. Fleksus ini mensuplai sebagi besar kulit lengan bawah. Panjang
pedikel arteri dibatasi oleh arteri radial rekuren yang merupakan cabang
pertama utama dari artei radialis setelah lepas dari arteri brahialis. Flap ini
mempunyai suplai vena melaui vena komitan yang berpasanagan dan sistem vena
superfisial. Vena-vena ini menyediakan drainase vena yang lebih baik. Nervus
antebrahial lateralis merupakan nervus sensorik utama daerah lengan bawah yang
sering digunakan. Nervus ini letaknya sangat dekat dengan vena sefalika di
daerah lengan atas. Nervus ini dapat dengan mudah dilakukan anastomosis ke
saraf sensorik resipien saat reinervasi sensorik dibutuhkan.(Douglas B 2006, lalwanil AK 2007)
Perhatian terbesar dari flap radial
lengan bawah adalah keutuhan pasokan arteri ulnaris ke tangan melalui arkus
palmaris. Kombinasi variasi dua arteri bersamaan yakni arkus palmaris
superfisial tidak lengkap dan hilangnya komunikasi antara arkus falmaris superfisial
dan profunda mengakibatkan suplai darah ke ibu jari dan jari telunjuk tidak
ada. Anomali ini dapat dideteksi dengan tes Allen. Tes ini melibatkan penilaian
pengisian kapiler dari ibu jari dan jari telunjuk dengan arteri radialis yang
tersumbat. Jika tes ini hasilnya kita ragukan maka pemeriksaan Doppler dapat
dilakukan dan hasilnya pasti.(Wax MK) Douglas B 2006, lalwanil AK 2007)
Dikutip dari Buyten
J, 2005 Dikutip Dari Douglas B 2006
Rancangan
flap radius lengan bawah diawali dengan membuat garis jalur dari vena dominan subkutan dan meraba
denyut nadi arteri radialis. Flap ini berorientasi pada arteri radial dan vena
sefalika. Lebih baik untuk tidak mengangkat flap diatas arteri ulnaris.
Tambahan jaringan subkutan dimasukkan dalam flap jika dibutuhkan. Diseksi
setingkat subfasial sebagai pendekatan terhadap pedikel. Pedikel diidentifikasi
dibawah kaput brahioradialis dan fleksor karpi radialis.Arteri radialis
dideseksi dari asalnya.(Buyten J,
2005 Douglas B 2006)
Dikutip dari Buyten J, 2005
Flap
Lengan Lateral ( Lateral arm Flap)
Flap
lengan lateral (lateral arm flap) merupakan flap fasiokutaneus yang cukup tipis
yang dapat direinervasi untuk sensasi kulit dengan nervus kutaneus posterior
lengan. Tidak seperti flap radius lengan bawah, tempat pengambilan donor dapat
ditutup secara primer terutama jika lebar flap yang diambil sekitar 6 - 8 cm,
atau 1/3 lingkar lengan. Flap ini dapat diambil sebagai flap fasia dan memiliki
sumber vaskularisasi yang baik untuk
tambahan defek subkutan yang disebabkan oleh reseksi temporal lateral atau
parotidektomi total. Penerapan flap lateral lengan dipengaruhi oleh indeks masa
tubuh dan penempatan flap. Pasien dengan indeks masa tubuh yang rendah, flap
lengan lateral dapat digunakan rongga mulut volume rendah, orofaringeal volume
rendah, dan defek kuatenus volume rendah. Pada pasien dengan indeks masa tubuh
yang tinggi, flap lateral lengan dapat digunakan untuk dasar lidah volume
besar, orofaring lateral termasuk ruang
parafaring, glosektomi oral anterior, tulang temporal lateral, parotis dan
defek midfasial. Ketebalan flap ini bervariasi sesuai penempatan flap seperti
kulit diatas epikondilus lateral yang jauh lebig tipis dibanding dengan kulit
sekitar pertengahan lengan atas. Banyak aplikasi flap lengan lateral yang telah
digantikan oleh flap paha anterolateral karena kemudahan yang lebih besar,
pedikel lebih panjang dan penutupan primer lebih mudah. Dalam situasi di mana
estimasi volume sangat penting, lengan lateral mungkin menjadi pilihan yang lebih
baik daripada paha anteroleteral karena volume tak terduga otot yang dapat
dimasukkan dalam lipatan paha anterolateral.(Douglas B 2006)
Suplay vaskular dari flap lengan
lateral berasal dari cabang terminal arteri brakialis profunda dan kolateral
arteri radialis posterior dan komitans
vena dimana berjalan bersama dengan nervus radialis dalam alur spiralis
humerus. Suplay darah ke kulit berasal
dari 4-5 perforator septokutaneus yang
berasal dari kolateral arteri radialis posterior yang terdapat di septum
intermuskular lateral. Didaerah tempat berinsersi deltoid, diameter arteri
rata-rata 1,55 mm ( 1,25-1,75 mm) dan maksimum panjang pedikel dengan tambahan
diseksi antara 8-10 cm. Jika pendekatan ini digunakan maka cabang-cabang
muskular yang berasal dari nervus radialis untuk otot triseps harus
diidentifikasi dan dipertahankan, tetapi dalam pelaksanaanya sulit mendapatkan
lebih dari 4-5 cm dengan panjang pedikel tanpa memisahkan sejumlah besar trisep
dan resiko kerusakan cabang-cabang motor untuk trisep.Untuk mengakomodasi pedikel yang cukup pendek, flap
dapat dipindahkan kearah lebih distal sekitar epicondilus lateral. Terdapat
sistem vena superfisial kedua yang bergabung dengan vena sefalik tetapi jarang
digunakan dalam fraktek. Terdapat dua
nervus sensorik selama selevasi, masing-masing berasal dari bagian
proksimal dari nervus radialis. Nervus yang
mensuplai sensasi kulit dari flap lengan bawah adalah nervus kutaneus posterior disebut juga
saraf kutaneus lateral lengan bawah dan saraf kutaneus antebrakial posterior,
berjalan melalui flap lengan bawah ke lengan bawah.(Douglas B 2006)
Dikutip dari Buyten J, 2005
Berbeda dengan flap radial lengan
bawah, flap lateral lengan tidak mempengaruhi sirkulasi bagian distal dari
lengan. Arteri profunda brakhii dapat terganggu tanpa adanya gejala iskemik.
Kejadian duplikais dari arteri brakhii anatar 4%-12%.(Douglas B 2006)
Septum intermuskular lateral
letaknya sekitar 1 cm bagian posterior dari garis yang ditarik dari insersi
muskulus deltoid dan epikondilus lateralis. Sumbu utama dari flap ini dirancang
didasarkan pada septum intermukularis. Arteri oksipitalis tetap dijaga ketika
melintasi vena jugularis interna untuk membantu mengurangi panjang pedikel dan
kesesuaian ukuran pada rekonstruksi lateral.(Douglas B 2006)
Lateral Thigh Flap
Flap paha lateral
(lateral thigh flap) pertama kali dipopulerkan oleh Hayden pada rekonstruksi
kepala dan leher. Flap ini memberikan
permukaan area yang lebih luas dengan pedikel vaskular yang adekuat. Flap
dengan luas 25 x 14 cm perna berhasil dipindahkan. Ini merupakan flap
fasiokutaneus dengan rentang mulai dari yang tipis sampai ke tebal. Flap ini
sangat berguna untuk merekonstruksi intraoral dan faring. Flap ini secara
teknis menantang dan telah digantikan oleh flap paha anterolateral yang secara
teknis lebih mudah dan memiliki pedikel vaskular lebih panjang.(Douglas B 2006)
Dikutip dari Buyten J, 2005
Flap Paha Anterolateral
(Anterolateral Thigh Flap)
Flap
paha anterolateral adalah flap septocutaneous atau muskulokutaneus berdasarkan
arteri femoralis lateralis sirkumpleksa dan terkait dengan vena komitantes.
Flap ini dapat diambil untuk struktur yang disuplai oleh pedikel umum dari
pembuluh darah sirkumfleksa femoralis lateralis. Ukuran flap ini bisa sampai 20
x 15 cm. Flap yang lebih tipis terdapat pada laki-laki sedangkan pada wanita
sedikit agak tebal tergantung tebal lemak paha. Flap paha anterolateral
merupakan flap yang paling banyak digunakan untuk rekonstruksi jaringan lunak
kepala dan leher. Terdapat beberapa kesamaan anatara flap paha anterolateral
dan flap radiel lengan bawah seperti :
kulit lentur tipis dan panjang pedikel vaskular. Flap paha anterolateral
biasanya lebih besar dan biasanya
sedikit lebih jaringan subkutaneus
dibanding dengan flap radial lengan bawah.
Saraf untuk sensasi adalah saraf kutaneus femoral anterior dan kutaneus
femoral lateraldan berjalan secara aksial di
flap. Aplikasi untuk flap ini seperti muka, leher, bukalis,
hemiglosektomi, glosektomi subtotal, orofaring, faringeal total, defek dasar
tengkorak. Tempat donor ditutup terutama jika flap lebarnya kurang dari 9 cm.
Kerugian flap ini terutama karena ukuran yang bervariasi sehingga volumenya
tidak dapat diprediksi.(Douglas B 2006,
Lalwanil AK 2007)
Dikutip dari Buyten J, 2005
Flap Fasia Temporoparietal
( Temporoparietal Fascial Flap )
Flap Fasia Temporoparietal merupakan
flap yang popular dalam merekonstruksi defek kepala dan leher. Flap fasia ini
sering digunaan sebagai flap pedikel, tetapi kadang digunakan flap bebas lengkungan rotasi tidak memadai.Flap fasia
temporoparietal sangat tipis, sangat vaskular, lentur, dan tahan lama. Dapat
transfer dengan sendiri atau
dikombinasikan dengan kulit. Ukuran dari flap ini sekitar 17 x 14 cm dengan
ketebalan 2-4 mm. Sebagai transfer jaringan bebas khusus untuk merekonstruksi
hemilaringeal, rekonstruksi kutaneus volume rendah saat flap lengan bawah tidak
tersedia. Sering digunakan sebagai flap rotasi di midfasial, wajah bagian atas,
dasar tngkorak, mendukung penutupan duramater.(Douglas B 2006,
Lalwanil AK 2007)
Temporoparietal terdiri dari 5
lapisan berbeda. Diatas garis temporal
superior,fasia temporoparietal menjadi galea aponeurotika. Arteri temporal
superior dan vena, yang mensuplai flap ini dan berjalan dalam lapisan fasia
temporoparietal. Sebaiknya diisolasi sekitar 3 cm superior dari akar ke heliks,
dimana cabang pembuluh darah ke divisi
frontal dan parietal. Cabang frontal dari arteri temporalis superfisial secara rutin diligasi 3-4 cm distal
percabangan parietal untuk menghindari cedera pada cabang frontal dari saraf
wajah.Arteri temporal medial berasal dari arteri temporal superfisial
proksimal. pada tingkat arkus zigomatikus dan memasok fasia otot temporalis.(Douglas B 2006)
Dikutip dari Buyten J, 2005
Muscle and
Musculocutaneous Flap (Flap muskulus dan
muskulokutaneus)
Flap Rektus Abdominis
Flap Rektus Abdominis berperan penting dalam merekonstruksi kepala
dan leher karena mudah diambil, memiliki pedikel vaskular yang panjang, dan
dapat diandalkan. Area kulit yang diambil dengan muskulus rektus tunggal
meliputi perut dan dada bagian bawah. Flap ini dugunakan untuk merekonstruksi
defek volume tinggi, seperti glosektomi
total, defek dasar tengkorak, dan defek kulit besar. Saat ini flap rektus
abdominis salah satu alternatif terbaik untuk merekonstruksi defek glosektomi
total karena fasia rektus dapat jahit ke mandibula untuk menjamin tonjolan lidah dalam posisi untuk menutup
kavum oris, juga untuk menggantung laring. Untuk pasien dengan jaringan subkutaneus
yang sedikit, flap rektus abdominis
dapat dipakai untuk penanganan defek volume sedang seperti hemiglosektomi dan
defel temporal lateral. Kelemahan flap ini berupa warna kulit kulit sepadan
dengan kulit fasia.(Douglas B 2006,
Lalwanil AK 2007)
Dikutip dari Buyten J, 2005
Muskulus rektus abdominis memiliki
dua pedikel vaskular utama, arteri dan vena epigastium superior profunda dan
vena epigastium inferior profunda. Kedua sistem terhubung di atas umbilikus
melalui pembuluh darah dengan diameter lecil. Bila digunakan untuk rekonstruksi kepala dan leher, flap rektus abdominis didasarkan pada
sistem epigastrium profunda inferior karena ukuran pedikel. Flap dapat reinnervasi
dengan salah satu enam saraf interkostal , yang memasok persarafan segmental
pada otot rektus abdominis dan pasokan sensorik ke kulit di atasnya. Persarafan
sensorik segmental flap ini membuat sulit untuk melakukan reinnervation
sensorik efektif.(Douglas B 2006)
Dikutip dari Buyten J, 2005
Latissimus Dorsi Flap
Flap latissimus dorsi dapat
digunakan untuk merekonstruksi kepala dan leher baik sebagai pedikel flap atau
flap bebas. Jika kertersedian pembuluh darah resipien tidak memungkinkan flap
ini seperti diseksi leher radikal dapat diputar menjadi pedikel flap,
tetapi pembuluh darah memungkinkan dapat dijadikan flap bebas dengan keuntungan
berupa lebih fleksibel, bagian kulit dari flpa ini dapat berpusat diatas
pedikel vaskular, dan dapat ditempatkan lebih superior pada saat merekonstruksi
kulit kepala, dan memiliki resiko sangat rendah unutk terjadinya kinking. Jika
hanya otot yang ditransfer, otot latissimus dorsi atropi menjadi tipis dengan
ketebalan 4 mm. Hal ini membuat flap tersebut
ideal untuk merekonstruksi kulit kepala, tetapim jelek untuk defek
dengan ukuran besar. Pada pengaturan defek kulit kepala yang masive sehingga
membutuhkan seluruh otot, elevasi otot latissimus dapat dilakukan secara bertahap. Tahapan prosedur dilakukan dengan mengelevasi
bagian distal dari otot latissimus dan menempatkan klip sekitar 5 atau 6
segmental, paravertebral, perforator interkostal dimana dapat mensupali kedua
ke tiga angiosom. Flap latissimus secara pasti dielevasi 3 minggu kemudian.
Untuk defek volume besar atau defek kulit leher besar, muskulus latismus dorsi
dipindahkan dberupa flap muskulokutaneus. upaya untuk menyiapkan mobilitas dari
glosektomi total rekonstruksi dengan reinervasi otot latisimus dorsi dengan
nervus glosofaringeus.(Douglas B 2006,
Lalwanil AK 2007)
Pembuluh darah torakodorsal berasal
dari pembuluh darah subscapular, yang merupakan bagian cabang ketiga dari
arteri dan vena aksilari. Diamter rata-rata dari arteri sekitar 2,7 mm (
1,5-4,0 mm); diamter vena sekitar 3,4 mm ( 1,5 - 4,5 mm); dengan panjang
rata-rata 9,3 cm ( 6,0-16,5 cm). nervus torakodorsal menyiapakan inervasi
motorik terhadap otot latissimus dorsi. nervus torakodorsal biasanya menyilang pembuluh darah aksila sekitar 3 cm
proksimal terhadap arteri dan vena subskapular.(Douglas B 2006)
Dikutip dari Buyten J, 2005
Flap Grasilis
Flap otot tipis ini pertama kali
diperkenalkan oleh Harii ( 1976), lalu dipopulerkan sebagai flap otot untuk
mengembalikan fungsi dinamisasi fasial. Penggunaan utama flap ini pada kepala
dan leher adalah mengembalaikan fungsi fasial, dimana revaskularisasi dan
reinervasi untuk mengembalikan aktivitas kontraktil. Untuk mengembalikan
sinkronisasi pergerakan wajah saat cabang proksimal nervus fasialis tidak
tersedia. Tinel sign digunakan untuk memantau kemajuan dari pertimbuhan akson
pada wajah, biasanya 9-12 bulan setelah transfer awal. Keuntungan dari flap ini
adalah untuk mengembalikan fasial termasuk struktur neuromuskular, pedikel
pembuluh darah panjang, dan mempermudah diseksi.(Douglas B 2006,
Lalwanil AK 2007)
Pedikel dominan flap grasilis adalah
cabang terminal arteri adduktor yang berasal dari arteri femoralis profunda dan
berjalan memutar diantara muskulus adduktor longus dibagian anterior dan
adduktor brevis dan muskulus magnus
dibagian posterior sebelum memasuki grasilis di junctiod 1/3 atas dan 2/3
bawah. Titik masuk pedikel vaskular kedalam grasilis secara konsisten diatara
8-10cm bagain inferipr tuberkulum pubikum.Arteri unruk muskulus grasilis
disertai dua komitan vena, yang bergabung atau berbuara secara terpisah kedalam
vena profunda femoris. Diamaeter dari arteri sekitar 2 mm dan vena sekitar
1,5-2,5 mm. Suplai motorik dari muskulus grasilis adalah cabang anterior dari
nervus obturator, dimana memasuki muskulus secara oblik sekitar 2-3 cm bagian
superior ke tempat masuk pedikler vaskular.(Douglas B 2006)
Dikutip dari Buyten J, 2005
Composite Free Flaps
Fibular Osteocutaneous
Flap ( flap Fibular Osteokutaneus)
Hidalgo pertama kali
memperkenalkan flap fibular bebas untuk merekonstruksi mandubula pada tahun
1989. Fibula menyediakan sekmen vaskularisasi tulang yang panjang ( 25 cm) dan
memiliki kulit yang tipis. Walaupun fibula sangat berdekatan dengan semus defek
pada mandibula, flap ini tidak memiliki diameter yang cukup untuk
merekonstruksi dentilous mandibula. Fibula ini juga beguna untuk merekonstruksi
infrastruktur ( maksila) karena memiliki pedikel yang panjang, tipis,
berhubungan dengan kulit dan diameter persedian tulang yang tipis. Flap ini
memerlukan dua tim karena jarak anatara tempat resipen dan area kepala dan
leher.(Douglas B 2006,
Lalwanil AK 2007)
Arteri dan vena peroneal mensuplai
darah utama untuk flap fibular asteokutaneus. Angiografi preoperasi atau
angiografi magnetik direkomendasikan untuk menjamin suplai arteri yang adekuat
untuk kaki, ketika arteri peroneal dikorbankan. Sensasi bisa dikembalikan
secara bervariasi saat nervus kutaneus sural digunakan. Cabang kumonikasi
peroneal dapat diambil sebagai graft vaskularisasi saraf sebagai jembatan
kesenjangan terhada nervus alveolaris inferior ke nervus mentalis untuk mengembalikan
sensasi bibir bawah. Banyak yang telah dilaporkan keunggulan dari suplai darah
ke kulit. Perforator yang mensuplai kulit bisa dari sepenuhnya melalui septum
intermuskularis posterior sebagai perforator septokutaneus.(Douglas B 2006,
Lalwanil AK 2007)
Dikutip dari Buyten J, 2005
Osteocutaneous and
Osteomusculocutaneous Iliac Crest Flaps
Flap
krista iliaka dapat diambil sebagai osseus, atau flap osseomiokutaneus. Pedikel
panjang sekitar 5-6 cm dan dapal
diperpanjang jika sekmen dari krista iliaka diambil di tempat lebih
distal. Flap ini terutama untuk merekonstruksi mandibula. Jika sebagai flap
osseous ideal digunakan untuk defek mandibula segmental dengan komponen
jaringan lunak terbatas seperti kista odontogenik. Bila berfungsi sebagai flap
myosseous ideal untuk defek segmental mandibula dan maksila dengan defek
jaringan lunak yang terbatas. Osseouskutaneuos sangat baik untuk kombinasi
defek kulit eksternal.Flap krista iliaka juga merupakan flap terbaik retensi implan osseointegrasi, karena
memiliki luas penampang terbesar bila dibandingkan dengan fibula atau flap
skapula. Krista iliaka bukan flap osseus yang umum dugunakan untuk
merekonstruksi oromandibular karena defek rongga mulut biasanya melibatkan
jaringan lunak intraoral lidah, pipi, atau palatum dan membutuhkan flap lain
selain flap krista iliaka. Morbiditasnya lebih besar dibandingkan dengan flap
fibula dan flap skapula.(Douglas B 2006,
Lalwanil AK 2007)
Arteri
iliaka sirkumfleksa profunda berasal dari aspek lateral arteri iliaka eksternal,
kira-kira 1-2 cm bagain kranial terhasdap ligamentum inguinalais. Cabang
asendens dari arteri iliaka sirkumfkesa profunda mensuplai muskulus oblik
internal pada 80% kasus. Sisanya berupa cabang kecil multipel yang mensuplai
oblik internal yang berasal dari arteri iliaka sirkumfleksa profunda. Pola
vaskular ini tidak mencegah penggunaan muskulus oblik internal. Vena iliaka
sirkumfleksa profunda biasanya terdiri dua pasang vena komitantes, dimana
bergabung dari vaiabel jarak vena lateral
dari vena iliaka eksternal. Diameter dari arteri iliaka sirkumfleksa
profunda sekitar 2-3 mm dan venanya sekitar 3-5 mm.Tidak ada komponen sensorik
yang dengan mudah di identifikasi.(Douglas B 2006,
Lalwanil AK 2007)
Kondisi yang membuat sistem skapula
flap sehingga bermanfaat untuk merekonstruksi kepala dan leher seperti panjang
pedikel dan diamter vaskular pedikel , luas permukaan area berupa kulit tipis
yang dapat dipindahkan, bone flap dan flap jaringan lunak dapat dipasahkan,
memberikan kebebsan untuk pengaturan tiga dimensi, dapat dikombinasi dengan
flap skapula dengan latissimus dorsi dan muskulus seattus anterior tanpa atau
dengan kulit. Dengan fleksibilitas yang dimiuliki sehingga dapat menutup
orofaring yang kompleks. Flap fasiokutaneus sumber vaskularisi yang baik, agak
tipis, memiliki rambut. Arteri skapula sirkumfleksa memiliki dua cabang
kutaneus yang dapat mensuplai kedua flap
kutaneus. Flap skapula banyak digunakan untuk menutup defek midfasia komposit
kompleks atau oromandibula. Variasi adalah flap nujung skapula dimana flap
latissimus dorsi diambil dengan ujung skapula
yang akan disuplai oleh beberapa cabang yang berasal dari arteri
torakodorsalis. Variasi ini memiliki pedikel vaskular yang panjang, mensupali
seluruh ujung skapula, dan berguna untuk kompleks dengan multisurface,
midfasial volume besar dan kombinasi rekonstruksi orbital. Flap ini dapat
dipertimbangkan sebagai flap osseokutaneuus latissimus dan dapat digabung
dengan flap skapula.(Douglas B 2006,
Lalwanil AK 2007)
Pembuluh darah utama flap skapula
adala arteri dan vena subskapula, dan berasal dari bagian ketiga dari arteri
dan vena aksilar. Arteri dan vena skapula sirkumfleksa muncul dari ruang
segitiga yang dibentuk oleh muskulus terea mayor, muskulus ter minor dan kepala
dari muskulus triceps. Arteri skapular sirkumfleksa beriringan dengan sepasang vena komitantes,
yang bergabung dengan vena torakodorsalis sebelum bermuara kedalam vena
aksila. Diameter rata-rata dari arteri
skapula sirkumfleksa 4 mm. rata-rata
panjang pedikel adalah 8 cm. Flap muskulokutaneus latissimus dorsi, ujung
skapula, dan bagian muskulus seratus
anterior dapat dibawah oleh pedikel vaskular yang sama.(Lalwanil
AK 2007)
Dikutip dari Buyten J, 2005
Visceral Flaps
Jejenum
Autograf
jejenum bebas berhasil pada rekonstruksi defek dari faringoesofageal
sirkumferensial. Diameter dari jejenum cocok dengan esofagus servikal dan
menjamin permukaan mukosa untuk transit bolus makanan. Dalam satu seri
rekonstruksi flap jejenum bebas dari defek sirkumfeleksial dari
faringoesofageal dicapai dengan mortalitas rendah (5%) dan kembalinya fungsi
awal dalam hal menelan.(Douglas B 2006,
Lalwanil AK 2007)
Dikutip dari Buyten J, 2005
Omentum
and Gastroomentum
Omentum besar merupakan peritonium
berlapis ganda yang mengantung seperti lembaran dari perlekatan utamanya dari
kurvatura mayor dari lambung dan kolon transversa. Suplai darah dari struktur
ini berasal dari pembuluh darah gastroepiploika dektra dan sinistra bagai
kranial dari sudut sefalik. Flap bebas omentum memiliki berbgai keuntungan
untuk merekonstruksi kepala dan leher, termasuk menutup defek kulit kepala yang
luas, memperbaiki defek midfasial yang luas dengan cakupan split rusuk dan
cangkok kalvaria, penanganan osteoradionekrosis dan osteomielitis daerah kepala
dan leher dan kontur wajah. Flap bebas gastroomental dapat digunakan untuk
defek oral dan faring, dan omentum disiapkan untuk menutup karotis.(Douglas B 2006,
Lalwanil AK 2007)
Dikutip dari Buyten J, 2005
Perawatan Pasca Operasi
Prinsip
perawatan yang tepat tentang transfer jaringan bebas harus dipahami oleh tenaga
perawat setelah operasi. Diharapkan menghindari tekanan disekitar pedikel dan
flap. Dibutuhkan oksigen dan pendingin udara yang dapat mendinginkan flap
superfisial dan menghambat aliran darahnya. Posisi kepala harus dalamposisi
netral untuk membatasi ketengangan yang ditempatkan pada anastomosis.
Hemodinamik dan volume darah harus dipantau secara ketat untuk mejamin perfusi
jaringan.(Muller C 2002)
Farmakoterapi
telah menjadi suatu keharusan pada transfer jaringan bebas. Aspirin mulai
diberikan setelah operasi 5-10 butir tiap hari selama 2-3 minggu untuk
menghambat platelet dan siklooksigenase endotelial. Dekstran dugnakan untuk
menurunkan dan menghambat pembentukan rouleaux. Heparin diberikan sampai 3 hari
asca operasi. Pemberian antibiotik diberikan seperti prosedur operasi kepala
dan leher.(Muller C 2002 Lalwani AK 2007)
Kegagalan
transfer jaringan bebas biasnaya disebabkan masalah anastomisis vaskular,
karenannya dari awal harus dideteksi dan
diperbaiki cepat sehingga flap dapat
diselamatkan. Penilian awal dengan melihat warna flap, turgor, dan pengisian
kapilar, pemeriksaan doppler sesering mungkin dalam 3 hari pertama, dan
melakukan tes prick setiap hari. Ciri flap
yang sehat berwarna merah jambu, hangat, edema minimal, dan dengan pengisian
kapilar 1-3 detik. Trombosis anastomosis
vena, sekitar 90% sebagai penyebab kegagalan flap dengan klinis berupa warna
biru tua dari kulit yang ditransfer, dan disertai adanya hematoma ditempat
operasi. Hal ini terjadi sebagai akibat trombosis aliran bali vena akibat
tekanan yang begitu tinggi dalam flap dan akibatnya perdarahan menyebar dari
jaringan lunak flap. Secara klinis harus dikenali dengan cepat untuk dilakukan
eksplorasi secara awal, trombektomi, dan revisi anastomosis.(Muller C 2002, Lalwani AK 2007)
Beberap
penilaian klinis untuk menilai lebih awal kesuksesan dari flap seperti :
pengunkuran suhu menunjukkan nilai sensitifitas dan sfesifitasnya masing-masing
98 % dan 75 %. Skaning teknetium yang digunakan pada minggu pertama setelah
operasi dapat menilai perfusi dari graft tulang komposit, namun setelah 1
minggu tidak dapat lagi. Single photon emission computed tomografy bisa
dijadikan indikator untuk viabilitas flap. Spektroskopi inframerah non invasif
untuk memonitor konsentrasi oksigen dan hemoglobin-deoksi pada flap. Karena
saat ini tidak ada alat objektive yang sempurna untuk melihat tingkat
keberhasilan dari flap maka tetap penilaian klinis menjadi standar. (Muller C 2002, Lalwani 2007)
Daftar Pustaka
1. Lalwani AK. Facial Plastic &
Reconstructive Surgery. In : Current Diagnosis & Treatment in otolaryngology
Head & Neck surgery. 2nd Edition.
McGraw Hill New York 2007
2. Girod DA, Tsue TT.
Free Tissue Transfer. In : Cumming Otolaryngology head & neck Surgery. 4th Edition. Elsevier Mostby. New York 2005
3. Muller C.
Free Flap Reconstruction of Head and Neck Defects. 2002
3. Douglas B. Chepeha DB, Teknos TN. Microvascular
Free Flaps in Head and Neck Reconstruction. In : Head & Neck Surgery
Otolaryngology 4th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. New
York 2006
4. Colemen JJ, Jurkiewicz MJ.
Kepala dan Leher. Dalam : Buku Ajar bedah. Bagian 2. EGC Jakarta. 1994: 308- 334
5. Luhulima JW. Head & Neck.
Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Unoversitas Hasanuddin. Makassar 2002
6.
Huizing EH, de Grot JAM. Basis Surgical Anatomy. In : Fungtional
Reconstructive Nasal Surgery. Thiema.
New York 2003 : 1-26
7. Montomery WW, Lazor JB, Weber
AL. Anatomy, Examination, and Diagnosis. In : Surgery of the larynx, Trachea, Esophagus, and Neck.
Saunderes. Philadelphia 2002 : 1-42
8.
Maves MD. Surgical Anatomy of the Head and Neck. In : Byron J. Bailey
& Jonas T. Jonhson Head & Neck
Surgery – Otolaryngology 4th ed volume 1. Lippincott William &
Wilkins. Philadhelphia.
9.
Skandalaki JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ. The Neck. In : Surgical
anatomy and Technique 2nd . Springer. Verlag 1999 : 19-30
10. Roezin A. Sistem Aliran Limfa
Leher. Dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala &
Leher. Edisi keenam. Fakultas Kedokeran Universitas Indonesia. 2009 : 174-177
11.
Wax MK. Radial Forearm Tissue
Transfer Treatment & Management.
12. Beasley P. Anatomi of the Pharing and Esophagus.
In Scott-Brown’s Otolaryngology ; Basic Scinces. 6th ed. London :
Read Educational and Profesional Publishing ltd. 1997: 1/10/28-40
13. Ballenger JJ. Anatomi laring. Penyakit Telinga,
Hidung, Tenggorok, kepala dan Leher.
Jilid 1. Edisi 13. Binarupa Aksara. 1994: 424-31
14. Dhigra PL. Anatomy and physiology of larynx. In
: Diseases of Larynx and Trachea. 4th. ed. Elsevier. New Delhi :
259-63
15. Hermani B, Hutauruk SM. Disfonia. Dalam : Buku
Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, kepala dan Leher. Edisi 6.
Fakultas Kedotran, Universitas Indonesia. Jakarta. 2007 : 231-36
16. Kuo B, Urma D. Esophagus – Anatomy and
Develoment. Goyal & Shaker GI Motility Online. Available at : http://www.w3.org/1999/xhtml. Diaskes Maret 2010
17. Buyten J,
Newlands S, Quinn FB. Microvascular Free Flaps Used in Head and Neck
Reconstruction. Available at : www.utmb.edu/./Free-flaps-slides-05. 2005
Tidak ada komentar:
Posting Komentar